La resezione chirurgica è il trattamento standard per il carcinoma polmonare non a piccole cellule (NSCLC) in stadio iniziale. I tipi di intervento per questo tumore, quando ancora di dimensioni ridotte, sono principalmente due: la lobectomia e la segmentectomia.  La lobectomia è l’intervento di resezione polmonare dove si rimuove un intero lobo polmonare. La segmentectomia è la rimozione di una porzione di un lobo, cioè di un segmento polmonare. Generalmente la lobectomia è l’intervento standard quando il tumore si trova ancora confinato in uno dei cinque lobi polmonari, mentre la segmentectomia – che rimuove meno tessuto polmonare – viene riservata ai pazienti con poca capacità respiratoria. 

Questo studio ha confrontato i due tipi di resezione chirurgica, quando il tumore da resecare è in stadio IA ed ha meno di 2 cm di diametro massimo, a prescindere dalla capacità respiratoria del paziente e dagli altri fattori clinici. I risultati, un po’ inaspettatamente, non solo hanno dimostrato che la segmentectomia non è inferiore alla lobectomia, ma addirittura superiore in termini di sopravvivenza, indicando che la segmentectomia potrebbe divenire la procedura chirurgica standard per questa sottopopolazione di pazienti con NSCLC di piccole dimensioni (stadio IA).

Segue la traduzione in italiano dell’abstract originale ed il nostro commento: *********************************************************************************

Segmentectomia versus lobectomia nel carcinoma polmonare non a piccole cellule periferico di piccole dimensioni (JCOG0802/WJOG4607L): uno studio multicentrico, “open-label”, di fase 3, randomizzato, controllato, di non inferiorità.

Premessa

La lobectomia è lo standard di cura per il carcinoma polmonare non a piccole cellule (NSCLC) in stadio iniziale. La sopravvivenza e i benefici clinici della segmentectomia non sono stati studiati in uno studio randomizzato. Abbiamo mirato a indagare se la segmentectomia fosse non inferiore alla lobectomia nei pazienti con NSCLC periferico di piccole dimensioni.

Metodi

Abbiamo condotto questo studio randomizzato, controllato e di non inferiorità presso 70 istituzioni in Giappone. I pazienti con NSCLC in stadio clinico IA (diametro del tumore ≤2 cm; rapporto consolidamento/tumore >0,5) sono stati assegnati in modo casuale 1:1 a ricevere la lobectomia o la segmentectomia. La randomizzazione è stata effettuata tramite il metodo di minimizzazione, con bilanciamento per istituto, tipo istologico, sesso, età e reperti TC a sezione sottile. L’assegnazione del trattamento non è stata nascosta ai ricercatori e ai pazienti (studio “open-label”) . L’endpoint primario era la sopravvivenza globale per tutti i pazienti assegnati in modo casuale. Gli endpoint secondari erano la funzione respiratoria postoperatoria (6 mesi e 12 mesi), la sopravvivenza libera da recidiva, la percentuale di recidive locali, gli eventi avversi, la percentuale di completamento della segmentectomia, la durata della degenza ospedaliera, la durata del posizionamento del tubo toracico, la durata dell’intervento chirurgico, la quantità di perdita di sangue e il numero di punti metallici chirurgici automatici utilizzati. La sopravvivenza globale è stata analizzata sulla base dell’intenzione al trattamento (“inten-to-treat”) con un margine di non inferiorità di 1,54 per il limite superiore dell’intervallo di confidenza al 95% dell’hazard ratio (HR) e stimata utilizzando un modello di regressione di Cox stratificato. Questo studio è registrato presso il registro degli studi clinici UMIN, UMIN000002317.

Risultati

Tra il 10 agosto 2009 e il 21 ottobre 2014, 1106 pazienti (popolazione intent-to-treat) sono stati arruolati per ricevere lobectomia (n=554) o segmentectomia (n=552). I fattori clinico-patologici del paziente erano ben bilanciati tra i gruppi. Nel gruppo della segmentectomia, 22 pazienti sono passati alla lobectomia e un paziente ha ricevuto un’ampia resezione a cuneo. A un follow-up mediano di 7·3 anni (range 0·0–10·9), la sopravvivenza globale a 5 anni è stata del 94·3% (92·1–96·0) per la segmentectomia e del 91·1% per lobectomia (95% CI 88·4-93·2); la superiorità e la non inferiorità nella sopravvivenza globale sono state confermate utilizzando un modello di regressione di Cox stratificato (HR 0·663; 95% CI 0·474–0·927; p<0·0001 per la non inferiorità; p=0· 0082 per superiorità). Il miglioramento della sopravvivenza globale è stato osservato in modo coerente in tutti i sottogruppi predefiniti nel gruppo della segmentectomia. Al follow-up di 1 anno, la differenza nella riduzione del volume espiratorio forzato mediano in 1 secondo tra i due gruppi era del 3,5% (p<0,0001), che non ha raggiunto la soglia predefinita per la significatività clinica di 10 %. La sopravvivenza libera da recidiva a 5 anni è stata dell’88,0% (IC 95% 85,0–90,4) per la segmentectomia e dell’87,9% (84,8–90,3) per la lobectomia (HR 0,998; 95 %CI 0·753–1·323; p=0·9889). Le percentuali di pazienti con recidiva locale erano del 10,5% per la segmentectomia e del 5,4% per la lobectomia (p=0·0018). 52 (63%) di 83 pazienti e 27 (47%) di 58 pazienti sono deceduti per altre malattie rispettivamente dopo lobectomia e segmentectomia. Non è stata osservata mortalità a 30 o 90 giorni. Una o più complicanze postoperatorie di grado 2 o peggiore si sono verificate con frequenze simili in entrambi i gruppi (142 [26%] nei pazienti sottoposti a lobectomia, 148 [27%] in quelli sottoposti a segmentectomia).

Interpretazione

A nostra conoscenza, questo è il primo studio di fase 3 a mostrare benefici della segmentectomia rispetto alla lobectomia nella sopravvivenza globale dei pazienti con NSCLC e piccola lesione periferia. I risultati suggeriscono che la segmentectomia dovrebbe essere la procedura chirurgica standard per questa popolazione di pazienti.

Commento

Lo studio in questione reca due buone notizie:

1. La meno invasiva segmentectomia è superiore alla lobectomia per quanto riguarda la sopravvivenza a lungo termine quando il tumore è di piccole dimensioni (meno di 2cm). 
2. Sebbene il cancro del polmone sia una malattia altamente maligna, i pazienti con stadio IA, che ricevono un intervento chirurgico con intento curativo (sia che sia la lobectomia o la segmentectomia) possono aspettarsi una sopravvivenza del 90% o superiore. 

Le differenze negli esiti di sopravvivenza e nelle cause di morte tra i due gruppi di questo studio non erano associate al tumore primario, ma erano più probabilmente dovute ad altre malattie, comprese le malattie respiratorie o le malattie cerebrovascolari.  Questo fatto, conferma ancora una volta l’importanza di una diagnosi tempestiva, che consenta di trattare il tumore quando ancora in una fase iniziale del suo sviluppo. 

Purtroppo, in cancro al polmone dà segno di sé quasi sempre quando è in stadio avanzato perché i sintomi compaiono quando il tumore è già grande. La scoperta di noduli piccoli e asintomatici è un’evenienza rara e fortuita, ad esempio mentre si fa una lastra al torace per altre ragioni. A tale proposito vi ricordiamo, ancora una volta, che lo screening gratuito per tutte le persone a rischio è l’unico vero strumento per una diagnosi davvero precoce (si confronti a tale proposito la pagina di ALCASE dedicata allo screening).