Attualmente, l’intervento chirurgico è lo standard di cura per i pazienti con carcinoma polmonare non a piccole cellule operabile (ovvero in stadio I-IIIA), con o senza chemio/radioterapia in rapporto allo stadio patologico. Purtroppo, nonostante la rimozione totale del tumore, rimane un rischio relativamente alto di sviluppare recidive.
La tomografia computerizzata, ovvero la TAC, è in grado di rilevare casi di recidiva precoce e quindi, potenzialmente, di salvare delle vite, grazie a un intervento di cura più tempestivo. Tuttavia, la TAC è una procedura diagnostica piuttosto complessa, che può arrecare stress psicologico al paziente ed un aumentato rischio di radiazioni a causa delle ripetute scansioni.
Questo studio francese ha cercato di valutare una volta per tutte se sia meglio seguire i pazienti post-intervento con o senza TAC.
Lo studio ha reclutato un alto numero di pazienti, precedentemente sottoposti a resezione completa del tumore e stadio patologico I-IIIA, che sono stati assegnati in modo casuale a uno di due tipi di follow-up: uno che prevedeva un intervento minimo (cioè solo radiografie del torace) e uno che prevedeva la TAC del torace più la radiografia, ovvero un approccio radiologico che generalmente è in grado di rilevare tumori in modo molto più precoce. sono stati quindi confrontati i due gruppi per vedere se c’erano differenze significative in termini di sopravvivenza.
Dobbiamo ammettere che, prima di leggere i risultati dello studio, ritenevamo verosimili delle conclusioni diverse: è risaputo, infatti, che la diagnosi tempestiva del tumore equivale a tassi di sopravvivenza più elevati. Ma, sorprendentemente, lo studio non ha mostrato alcuna differenza statisticamente significativa nei tassi di mortalità tra i due gruppi.
Segue il riassunto dello studio in originale, la sua traduzione in italiano ed il nostro commento:
Summary
Background
Methods
Findings
Interpretation
Funding
Premessa
Anche dopo la resezione di un carcinoma polmonare non a piccole cellule (NSCLC) in stadio iniziale, i pazienti hanno un alto rischio di sviluppare una recidiva e un secondo carcinoma polmonare primario. In questo studio, abbiamo mirato a confrontare, dopo intervento chirurgico per un NSCLC resecabile, l’efficacia di un approccio di follow-up -che comprendeva visite mediche, radiografia del torace, CT (TAC) toracica e broncoscopia a fibre ottiche- con le sole visite mediche e la radiografia del torace.
Metodi
In questo studio multicentrico, in aperto, randomizzato, di fase 3 (denominato IFCT-0302), i pazienti di età pari o superiore a 18 anni, dopo resezione completa per NSCLC, in stadio patologico I-IIIA secondo la sesta edizione della classificazione TNM sono stati arruolati, entro 8 settimane dalla resezione, in 122 ospedali e centri terziari in Francia. I pazienti sono stati assegnati in modo casuale (1:1) al follow-up basato sulla CT (visite cliniche, radiografie del torace, CT toraco-addominale e broncoscopia a fibre ottiche per istologia di non adenocarcinoma) o al follow-up minimo (visite e radiografie del torace) dopo intervento chirurgico per NSCLC, mediante una sequenza generata al computer utilizzando il metodo di minimizzazione. Le procedure sono state ripetute ogni 6 mesi per i primi 2 anni e annualmente fino a 5 anni. L’endpoint primario era la sopravvivenza globale analizzata nella popolazione secondo il criterio “intent-to-treat”. Gli endpoint secondari, anch’essi analizzati nella popolazione intent-to-treat, includevano la sopravvivenza libera da malattia. Questo studio è registrato con ClinicalTrials.gov, NCT00198341, è attivo, ma non sta reclutando.
Risultati
Tra il 3 gennaio 2005 e il 30 novembre 2012, 1775 pazienti sono stati arruolati e assegnati in modo casuale a un gruppo di follow-up (888 pazienti al gruppo di follow-up minimo; 887 pazienti al gruppo di follow-up basato su CT). La sopravvivenza globale mediana non era significativamente diversa tra i gruppi di follow-up (8·5 anni [95% CI 7·4–9·6] nel gruppo di follow-up minimo vs 10·3 anni [8·1–non raggiunto] nel gruppo di follow-up basato su CT; il rapporto di rischio aggiustato [HR] 0·95 (95% CI 0·83–1·10; log-rank p=0·49). La sopravvivenza libera da malattia non era significativamente diversa tra i gruppi di follow-up (mediana non raggiunta [IC 95% non stimabile-non stimabile] nel gruppo di follow-up minimo vs 4·9 [4·3-non raggiunto] nel gruppo CT- gruppo di follow-up basato su HR aggiustato 1·14, 95% CI 0·99–1·30; log-rank p=0·063). La recidiva è stata rilevata in 246 (27,7%) di 888 pazienti nel gruppo di follow-up minimo e in 289 (32,6%) pazienti di 887 nel gruppo di follow-up basato su CT. Il secondo carcinoma polmonare primitivo è stato diagnosticato in 27 (3,0%) pazienti nel gruppo di follow-up minimo e in 40 pazienti (4,5%) nel gruppo di follow-up basato su CT. Non sono stati segnalati eventi avversi gravi correlati alle procedure di studio.
Interpretazione
L’aggiunta della TAC toracica al follow-up che include visite mediche e radiografie del torace dopo intervento chirurgico non ha comportato una sopravvivenza più lunga tra i pazienti con NSCLC. Tuttavia, ha consentito l’individuazione di un maggior numero di casi di recidiva precoce e di secondo carcinoma polmonare primario, che sono più suscettibili al trattamento con intento curativo. Ciò supporta l’uso di un follow-up basato sulla CT, specialmente nei paesi in cui lo screening del cancro del polmone è già implementato, unitamente ad altre misure di sostegno.
NOSTRO COMMENTO:
Sebbene questo studio non sia stato in grado di dimostrare che l’aggiunta della TAC migliori i tassi di sopravvivenza, verosimilmente per un basso potere statistico del test, ha però confermato che la TAC consente di rilevare più casi di recidiva precoce e di secondo tumore primitivo del polmone. Questo è ovviamente un punto cruciale, in quanto prima si rileva la recidiva, prima si può intervenire.
C’è anche da dire che lo studio non è stato in grado di suddividere i risultati in base allo stadio della malattia. Questa è una grande pecca, in quanto il rischio di recidiva aumenta con lo stadio e, di conseguenza, i controlli TAC dovrebbero essere ancora più determinanti nel follow-up dei pazienti con tumore in stadio più avanzato.
Pertanto, nonostante i risultati un po’ inattesi, l’interpretazione finale supporta l’uso del follow-up con la TAC, soprattutto nei paesi in cui lo screening del cancro del polmone è già implementato. Quest’ultima affermazione degli autori francesi è particolarmente importante, in quanto ci fa indirettamente notare il paradosso della pratica clinica attuale in Italia.
Le TAC di follow-up sono ampiamente (e giustamente) prescritte per i pazienti precedentemente sottoposti a resezione di tumore del polmone. Tuttavia, come evidenzia questo studio, i vantaggi non sono poi così evidenti. A differenza dell’uso della TAC per lo screening di soggetti ad alto rischio, che invece riscontra un’inconfutabile riduzione della mortalità per cancro del polmone (si confronti a tale proposito la pagina ALCASE dedicata allo screening).
In poche parole, sembra illogico investire nella diagnosi precoce di recidive (che non porta benefici certi), se prima non si investe “pesantemente” nella diagnosi precoce della malattia (che invece è in grado di salvare migliaia di vite umane con assoluta certezza).
Anna Muroni
Gianfranco Buccheri
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