Terapia sistemica NSCLC in stadio IV

ASCO

Terapia sistemica del NSCLC (cancro del polmone
non a piccole cellule)
in stadio IV, privo di mutazioni attivanti.
“American Society of Clinical Oncology Clinical
Practice Guideline Update“

Abbreviazioni
• NSCLC (Non Small Cell Lung Cancer): carcinoma polmonare non a piccole cellule, suddiviso ancora in tipo squamoso (SCC) e non squamoso (NSCC);
• TKI (Tyrosin Kinase Inhibitors) Inibitori della Tirosin Chinasi del sistema EGFR;
• PS (Performance Status): condizioni di validità;
• EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor): recettore per il fattore di crescita epidermoidale;
• ALK (Anaplastic Lymphoma Kinase): chinasi del linfoma anaplastico.

ATTENZIONE: le linee guida che seguono sono state lievemente modificate il 14/8/2017 per quanto riguarda il trattamento di prima linea e di seconda linea dei pazienti con tumore privo di mutazioni attivanti EGFR, ALK e ROS1. Si raccomanda perciò di consultare anche la pagina:

Systemic Therapy for Stage IV Non–Small-Cell Lung Cancer Update

Quali pazienti con NSCLC in stadio IV dovrebbero essere trattati con chemioterapia?…

Per i pazienti con stato di validità (Performance Status, PS) di 0 o 1, si raccomanda una combinazione di due farmaci citotossici. Le combinazioni chemioterapiche contenenti platino sono più raccomandate di quelle senza platino; comunque, le combinazioni di terapia senza platino sono raccomandate per i pazienti che hanno controindicazioni alla chemioterapia con platino. La chemioterapia può anche essere usata per trattare alcuni pazienti selezionati con PS di 2, che desiderano un trattamento aggressivo, dopo una discussione approfondita dei rischi e dei benefici di tale trattamento.

Tipo di raccomandazione: basata su prove; i vantaggi superano gli svantaggi;
qualità dei documenti: alta; forza della raccomandazione: forte.

Poiché non esiste alcuna cura definitiva per i pazienti con NSCLC in stadio IV, l’assistenza concomitante con cure palliative, instaurata sin dalla diagnosi, ha migliorato la sopravvivenza e il benessere dei pazienti e pertanto è raccomandata.

Tipo di raccomandazione: basata su prove; i vantaggi superano gli svantaggi;
qualità dei documenti: alta; forza della raccomandazione: forte.

A) Terapia di prima linea

Qual è la terapia di prima linea più efficace per i pazienti con NSCLC in stadio IV, mutazione EGFR/riarrangiamento ALK negativo o sconosciuto, e PS 0-1 o eventualmente 2?…

E’ una chemioterapia a due farmaci, con una delle seguenti combinazioni basate sul cisplatino:
• cisplatino / docetaxel
• cisplatino / paclitaxel
• cisplatino / pemetrexed
• cisplatino / vinorelbina

^{Tipo di raccomandazione: basata su prove; i vantaggi superano gli svantaggi;}
^{qualità dei documenti: alta; forza della raccomandazione: forte.}

o con una delle seguenti combinazioni basate sul carboplatino:
• carboplatino / nab paclitaxel legato all’albumina
• carboplatino / paclitaxel
• carboplatino / pemetrexed
• carboplatino / docetaxel

^{Tipo di raccomandazione: basata su prove; i vantaggi superano gli svantaggi;}
^{qualità dei documenti: alta; forza della raccomandazione: forte.}

o con una combinazione di farmaci non derivati dal cisplatino.

^{Tipo di raccomandazione: basata su prove; i vantaggi superano gli svantaggi;}
^{qualità dei documenti: media; forza della raccomandazione: debole.}

Nota: per i pazienti con NSCLC di tipo non squamoso, non controindicazioni al bevacizumab, e che ricevano carboplatino / paclitaxel, il Comitato di Aggiornamento delle Linee Guida raccomanda l’aggiunta di bevacizumab, 15 mg / kg ogni 3 settimane. Il bevacizumab non è raccomandato nei pazienti con tipo istologico SCC, metastasi cerebrali, emottisi clinicamente significativa, funzione insufficiente d’organo, ECOG-PS maggiore di 1, terapia anticoagulante, malattia cardiovascolare clinicamente significativa, o ipertensione medicalmente non controllata. Bevacizumab può essere continuato, se tollerato, fino a progressione della malattia.

^{Tipo di raccomandazione}^{: basata su prove; i vantaggi superano gli svantaggi;}
^{qualità dei documenti: intermedia; forza della raccomandazione: moderata.}

Qual è la terapia di prima linea più efficace per i pazienti con NSCLC in stadio IV e una mutazione sensibilizzante dell’EGFR, e PS 0-1 o eventualmente PS = 2?…
Se i pazienti hanno un NSCLC in stadio IV e una mutazione EGFR sensibilizzante, la prima linea di trattamento è:

Afatinib
^{Tipo di raccomandazione: basata su prove; i vantaggi superano gli svantaggi;}
^{qualità dei documenti: alta; forza della raccomandazione: forte.}

Erlotinib
^{Tipo di raccomandazione: basata su prove; i vantaggi superano gli svantaggi;}
^{qualità dei documenti: alta; forza della raccomandazione: forte.}

Gefitinib
^{Tipo di raccomandazione: basata su prove; i vantaggi superano gli svantaggi;}
^{qualità dei documenti: alta; forza della raccomandazione: forte.}

Qual è la terapia di prima linea più efficace per i pazienti con stadio IV NSCLC e riassetto del gene ALK, PS 0-1 ed eventualmente PS=2? …
Crizotinib di prima linea.
^{Tipo di raccomandazione: basata su prove; i vantaggi superano gli svantaggi;}
^{qualità dei documenti: intermedia; forza della raccomandazione: moderata.}

Qual è la terapia di prima linea più efficace per i pazienti con stadio IV NSCLC con riarrangiamento ROS1, nessuna alterazione del gene ALK, stato mutazionale EGFR negativo / sconosciuto e PS 0-1 o forse PS 2?…
E’ consigliato ancora crizotinib, perché ha mostrato alcuni risultati che indicano una migliore risposta e una durata di risposta.
^{Tipo di raccomandazione: consenso informale (mancano prove); i vantaggi superano gli svantaggi;}
^{qualità dei documenti:bassa; forza della raccomandazione: debole.}

Qual è la terapia di prima linea più efficace per i pazienti con stadio IV NSCLC, stato negativo o sconosciuto EGFR / ALK e carcinoma neuroendocrino a grandi cellule?
I pazienti con carcinoma neuroendocrino a cellule grandi possono ricevere lo stesso trattamento degli altri pazienti con NSCLC di tipo non squamoso o il trattamento con etoposide in combinazione co un derivato del platino.
^{Tipo di raccomandazione: informale (non basata su prove); i vantaggi superano gli svantaggi;}
^{qualità dei documenti: bassa; forza della raccomandazione: debole.}

Qual è la migliore chemioterapia per il trattamento degli anziani con stadio IV NSCLC?
Le decisioni sulla selezione della chemioterapia non devono essere fatte o modificate in base soltanto all’età.
^{Tipo di raccomandazione: basata su prove; i vantaggi superano gli svantaggi;}
^{qualità dei documenti: alta; forza della raccomandazione: forte.}

Qual è il trattamento ottimale per i pazienti in malattia stabile o che hanno risposto al trattamento, dopo 4 cicli di chemioterapia?
In pazienti con stadio IV NSCLC, la chemioterapia citotossica di prima linea dovrebbe essere interrotta alla progressione della malattia o dopo quattro cicli in pazienti la cui malattia è stabile ma non risponde al trattamento; Le combinazioni citotossiche a due farmaci devono essere somministrate per non più di sei cicli.
Per i pazienti con malattia stabile o risposta dopo quattro cicli di un regime di prima linea contenente pemetrexed, è raccomandato il trattamento di mantenimento con lo stesso farmaco da solo (pemetrexed).
Per i pazienti con malattia stabile o in risposta obiettiva dopo quattro cicli di un regime di chemioterapia che non include pemetrexed, può essere raccomandata una chemioterapia alternativa a singolo agente, come docetaxel, erlotinib, o pemetrexed nei pazienti con istologia non squamosa, oppure può essere raccomandata una sospensione della chemioterapia citotossica con l’avvio della chemioterapia di seconda linea alla progressione della malattia.
Solo per ciò che riguarda il pemetrexed:
_{tipo di raccomandazione: basata su prove; i vantaggi superano gli svantaggi;}
_{qualità dei documenti: intermedia; forza della raccomandazione: moderata}

B) Terapia di seconda linea

Qual è la terapia di seconda linea più efficace per i pazienti NSCLC di tipo non squamoso, in stadio IV e mutazioni EGFR / ALK negative o sconosciute?…
Per questo tipo di pazienti, con PS adeguato e malattia progredita durante o dopo la prima linea di terapia a base di platino, docetaxel, erlotinib, gefitinib o pemetrexed sono accettabili come terapia di seconda linea.
^{Tipo di raccomandazione: basata su prove; i vantaggi superano gli svantaggi;}
^{qualità dei documenti: alta; forza della raccomandazione: forte.}

Qual è la terapia di seconda linea più efficace per i pazienti NSCLC di tipo squamoso, in stadio IV e mutazioni EGFR / ALK negative o sconosciute?…
Per questo tipo di pazienti, con PS adeguato e malattia progredita durante o dopo la prima linea di terapia a base di platino, docetaxel, erlotinib o gefitinib sono accettabili come terapia di seconda linea.
^{Tipo di raccomandazione: basata su prove; i vantaggi superano gli svantaggi;}
^{qualità dei documenti: alta; forza della raccomandazione: forte.}

Qual è la terapia di seconda linea più efficace per i pazienti con NSCLC in stadio IV e mutazione EGFR che hanno ricevuto una prima linea di inibitori TKI e non hanno risposto?…
Per questo tipo di pazienti è raccomandata la chemioterapia citotossica, seguendo le raccomandazioni di prima linea per i pazienti con NSCLC di tipo non squamoso.
^{Tipo di raccomandazione: basata su prove; i vantaggi superano gli svantaggi;}
^{qualità dei documenti: media; forza della raccomandazione: forte.}

Qual è la terapia di seconda linea più efficace per i pazienti con NSCLC in stadio IV e mutazione EGFR che hanno ricevuto una prima linea di inibitori TKI e hanno sperimentato una risposta iniziale e una successiva progressione di malattia?…
Questo tipo di pazienti possono essere passati alla chemioterapia o ad un altro EGFR TKI come terapia di seconda linea.
^{Tipo di raccomandazione: consenso informale; i vantaggi sono uguali agli svantaggi;}
^{qualità dei documenti: bassa; forza della raccomandazione: debole.}

Qual è la terapia di seconda linea più efficace per i pazienti con NSCLC in stadio IV e riarrangiamento ALK che abbiano sperimentato una progressione dopo crizotinib di prima linea?…
A questo tipo di pazienti può essere offerta la possibilità di:
• chemioterapia (seguendo le raccomandazioni di prima linea per i pazienti con NSLC di tipo non
squamoso)
^{Tipo di raccomandazione: basata su prove; i vantaggi superano gli svantaggi;}
^{qualità dei documenti: alta; forza della raccomandazione: forte.}

• Ceritinib
^{Tipo di raccomandazione: basata su prove; i vantaggi superano gli svantaggi;}
^{qualità dei documenti: media; forza della raccomandazione: moderata.}

Qual è il trattamento ottimale di seconda linea per i pazienti anziani con NSCLC in stadio IV?…
Non vi sono evidenze scientifiche a favore di una specifica chemioterapia di seconda linea.
L’età da sola non è una controindicazione alla chemioterapia per NSCLC.

C) Terapia di terza linea

Vi è ruolo per la terapia di terza linea ed oltre nel trattamento della fase IV NSCLC?
Quando la malattia progredisce durante o dopo la chemioterapia di seconda linea, il trattamento con erlotinib può essere raccomandato come terza linea di terapia per i pazienti con PS compreso fra a 0 a 3, che non abbiano ricevuto prima erlotinib o gefitinib.
I dati non sono sufficienti per dare una raccomandazione pro o contro l’utilizzo di farmaci citotossici come terapia terza linea: i pazienti dovrebbero considerare un trattamento sperimentale, e continuare la migliore terapia di supporto (palliativa).