Cancro polmonare non a piccole cellule
Opzioni di trattamento
Cancro al polmone non piccole cellule (NSCLC): opzioni di trattamento
Approvato dal Comitato Editoriale di Cancer.Net, 05/2020
IN QUESTA PAGINA: Imparerai a conoscere i diversi tipi di trattamenti che i medici usano per le persone con cancro del polmone non a piccole cellule (NSCLC).
Questa sezione spiega i diversi trattamenti che sono lo standard di cura per il carcinoma polmonare non a piccole cellule (NSCLC). Per “Standard di cura” si intendono i migliori trattamenti conosciuti. Quando si prendono decisioni sul piano terapeutico, il paziente deve essere incoraggiato a considerare anche gli studi clinici come un’opzione. Una sperimentazione clinica è uno studio di ricerca che testa un nuovo approccio al trattamento. In tal modo, I medici intendono capire se il nuovo trattamento è sicuro, efficace e possibilmente migliore del trattamento standard. Gli studi clinici possono testare un nuovo farmaco, una nuova combinazione di trattamenti standard o nuove dosi di farmaci standard o altri trattamenti e devono essere considerati come un’ulteriore opzione di trattamento e cura di tutte le fasi del cancro. Il tuo medico potrà aiutarti a considerare tutte le tue opzioni di cura.
Nota del traduttore (NdT)
Scopri di più sulle sperimentazioni cliniche alla pagina dedicata o in questa conversazione. Se decidi di partecipare ad un trial clinico, consulta la pagina LA MIA SPERIMENTAZIONE
Panoramica del trattamento
Nella cura del cancro è necessario creare un piano di trattamento complessivo che combini diverse modalità terapeutiche, adatte al singolo paziente. Diversi medici specialisti spesso lavorano insieme in un team multidisciplinare, che può includere anche una varietà di altri professionisti sanitari come gli assistenti medici, gli infermieri, gli infermieri di oncologia, gli assistenti sociali, i farmacisti, gli psicologi, i dietisti ed altri ancora.
Esistono 5 modi principali per trattare il NSCLC:
> Chirurgia
> Radioterapia
> Chemioterapia
> Terapia mirata
> Immunoterapia
Le descrizioni di queste differenti modalità di trattamento, utilizzate per il NSCLC, sono elencate di seguito, seguite da uno schema dell’uso delle stesse stadio di malattia. Il piano di assistenza include anche il trattamento dei sintomi e degli effetti collaterali, una parte importante da non sottovalutare e da conoscere.
Le opzioni e le raccomandazioni terapeutiche dipendono da diversi fattori, tra cui il tipo e lo stadio del cancro, i possibili effetti collaterali, le preferenze del malato e la salute generale del paziente. Conoscere tutte le opzioni di trattamento e porre domande sulle cose che rimangono poco chiare, è una parte essenziale del processo di valutazione iniziale, che anticipa ogni scelta terapeutica. I malati devono conoscere gli obiettivi di ciascun trattamento e di ciò che esso comporta. Questi tipi di colloqui sono chiamati “processo decisionale condiviso“, un percorso in cui paziente e medico insieme decidono i trattamenti che si adattano agli obiettivi della cura.
Chirurgia
L’obiettivo della chirurgia è rimuovere completamente il tumore polmonare e i linfonodi vicini. Il tumore deve essere rimosso con un bordo circostante o un margine di tessuto polmonare sano. Un “margine negativo” significa che, quando il patologo ha esaminato il polmone o la parte di polmone rimosso dal chirurgo, non ha trovato alcuna invasione tumorale nel tessuto sano che circonda il tumore. Un chirurgo toracico è un chirurgo specializzato nella chirurgia del torace e del cancro del polmone, in particolare.
Possono essere utilizzati, per il NSCLC, i seguenti tipi di chirurgia:
⇒ Lobectomia. I polmoni hanno 5 lobi, 3 nel polmone destro e 2 nel polmone sinistro. Una lobectomia è la rimozione di un intero lobo del polmone. Attualmente si ritiene che sia il tipo di intervento chirurgico più efficace, anche quando il tumore al polmone è molto piccolo.
⇒ Resezione a cuneo. Se non è possibile asportare un intero lobo del polmone, il chirurgo può rimuovere solo il tumore, circondato da un margine di polmone sano.
⇒ Segmentectomia. Questo è un altro modo per rimuovere il cancro, quando non è possibile togliere un intero lobo del polmone. In una segmentectomia, il chirurgo recide il segmento del polmone in cui si è sviluppato il cancro (ogni lobo contiene da 2 a 5 segmenti).
⇒ Pneumonectomia. Se il tumore è vicino al centro del torace, il chirurgo potrebbe dover rimuovere l’intero polmone.
Il tempo necessario per riprendersi da un intervento chirurgico ai polmoni dipende dalla quantità di massa rimossa e dalle condizioni generali del paziente prima dell’intervento. Prima dell’intervento, durante il colloquio medico – paziente vengono illustrati i possibili effetti collaterali che potranno evidenziarsi dopo lo specifico intervento.
Ulteriori trattamenti possono essere somministrati prima e dopo l’intervento chirurgico per ridurre il rischio di recidiva.
La terapia neoadiuvante, nota anche come terapia di induzione, è una terapia somministrata prima dell’intervento. Oltre a trattare il tumore primitivo e a ridurre il rischio di recidiva, questo tipo di terapia viene utilizzato anche per ridurre l’entità dell’intervento.
Più comunemente, viene proposta una terapia adiuvante, che viene somministrata dopo l’intervento chirurgico, con lo scopo di eliminare eventuali cellule tumorali polmonari che potrebbero essere ancora nel corpo dopo l’intervento chirurgico. Questo aiuta a ridurre il rischio di recidiva, anche se le incognite non si possono escludere.
I diversi tipi di terapia adiuvante utilizzati per il NSCLC includono la radioterapia e le terapie sistemiche, come la chemioterapia, la terapia mirata e l’immunoterapia.
Radioterapia
La radioterapia è l’uso di raggi X ad alta energia o di altre particelle di materia per distruggere le cellule tumorali. Se sono necessari trattamenti di radioterapia, il paziente sarà seguito da un oncologo radioterapista, medico specializzato nella somministrazione di radioterapia per la cura del cancro. Il tipo più comune di radioterapia è la radioterapia esterna (o semplicemente radioterapia senza specificazioni), che si basa radiazioni emesse da una macchina esterna al corpo. Un programma di trattamento radioterapico di solito consiste in un numero specifico di somministrazioni, date in un determinato periodo di tempo. Quest’ultimo può variare da pochi giorni di trattamento a diverse settimane.
Come la chirurgia, la radioterapia non può essere utilizzata per trattare il cancro diffuso, in quanto essa distrugge solo le cellule cancerose che si trovano esattamente nel percorso delle radiazioni. La radioterapia danneggia però anche le cellule sane nel suo percorso. Per questo motivo, non può essere utilizzata per trattare vaste aree del corpo.
A volte, le scansioni TC vengono utilizzate per pianificare esattamente dove dirigere le radiazioni e ciò ha lo scopo di ridurre il rischio di danneggiare parti sane del corpo. Questa radioterapia TC guidata è chiamata anche radioterapia a intensità modulata (IMRT) o radioterapia stereotassica corporea (SBRT). Non è un’opzione per tutti i pazienti, ma può essere utilizzata per malattie in fase iniziale e piccoli tumori quando la chirurgia non è un’opzione percorribile.
Alcune persone con NSCLC in stadio I o persone che non possono sottoporsi a un intervento chirurgico possono essere trattate con radioterapia, come trattamento alternativo alla chirurgia.
Effetti collaterali della radioterapia
Le persone con cancro ai polmoni che ricevono radioterapia spesso sperimentano affaticamento e perdita di appetito. Se la radioterapia viene somministrata al collo o al centro del torace, gli effetti collaterali possono includere mal di gola e difficoltà a deglutire. I pazienti possono anche notare irritazione della pelle, simile a una scottatura solare, dove è stata diretta la radioterapia. La maggior parte degli effetti collaterali scompare subito dopo la fine del trattamento.
Se la radioterapia irrita o infiamma il polmone, i pazienti possono sviluppare tosse, febbre o respiro corto, mesi e talvolta anni dopo la fine della radioterapia. Circa il 15% dei pazienti sviluppa questa condizione, chiamata polmonite da radiazioni. Se è lieve, la polmonite da radiazioni non ha bisogno di cure e si risolve da sola. Se è grave, può esser necessario un trattamento con farmaci steroidei, come il prednisone.
La radioterapia può anche causare cicatrici permanenti del tessuto polmonare vicino a dove si trovava il tumore originale. Le cicatrici di solito non causano sintomi. Tuttavia, gravi cicatrici possono causare tosse permanente e mancanza di respiro. Per questo motivo, i radioterapisti pianificano attentamente i trattamenti utilizzando le scansioni TC del torace per ridurre la quantità di tessuto polmonare sano esposto alle radiazioni (vedi sopra).
Terapie che utilizzano farmaci
La terapia sistemica consiste nell’uso di farmaci in grado di distruggere le cellule tumorali. Questi farmaci vengono somministrati attraverso il flusso sanguigno ed in tal modo raggiungono le cellule tumorali, ovunque esse siano, in tutto il corpo. Le terapie sistemiche sono generalmente prescritte da un oncologo, un medico specializzato nel trattamento del cancro con i farmaci.
I modi comuni per somministrare le terapie sistemiche sono un tubo endovenoso (IV) inserito in una vena usando un ago, o in una pillola/capsula che viene ingerita (per via orale).
Le terapie sistemiche utilizzate nel NSCLC sono:
¤ Chemioterapia
¤ Terapia mirata
¤ Immunoterapia
Una persona può ricevere un tipo di terapia sistemica alla volta o una combinazione di terapie sistemiche somministrate contemporaneamente. Possono anche essere somministrati come parte di un piano di trattamento che includa chirurgia e/o radioterapia.
I farmaci usati per curare il cancro vengono continuamente rivalutati. La comunicazione medico-paziente è il modo migliore per conoscere i farmaci prescritti, il loro scopo e i loro potenziali effetti collaterali o le eventuali interazioni con altri farmaci. È importante informare il medico se si stanno assumendo altri farmaci o integratori, da prescrizione o da banco. Erbe, integratori e altri farmaci possono interagire con i farmaci antitumorali.
Chemioterapia
La chemioterapia utilizza farmaci che distruggono le cellule tumorali, di solito impedendo loro di crescere, dividersi e moltiplicarsi. È stato dimostrato che essa migliora sia la durata che la qualità della vita delle persone con cancro ai polmoni di tutti gli stadi.
Un programma chemioterapico di solito consiste in un determinato numero di somministrazioni di uno o più chemioterapici in un determinato periodo di tempo (chiamate cicli). Il tipo di cancro ai polmoni di cui si è affetti, come l’adenocarcinoma o il carcinoma a cellule squamose, influisce sui farmaci raccomandati per la chemioterapia.
I farmaci comunemente usati per trattare il cancro del polmone includono 2 o 3 farmaci, somministrati insieme, o uno solo farmaco.
I più comuni chemioterapici sono:
⊃ Carboplatino o Cisplatino (entrambi sono disponibili anche come farmaci generici)
⊃ Docetaxel (Taxotere)
⊃ Gemcitabina (Gemzar)
⊃ Nab-paclitaxel (Abraxane)
⊃ Paclitaxel (Taxol)
⊃ Pemetrexed (Alimta)
⊃ Vinorelbina (Navelbine).
La chemioterapia può anche danneggiare le cellule sane del corpo, comprese le cellule del sangue, le cellule della pelle e le cellule nervose. Gli effetti collaterali della chemioterapia dipendono dalla persona e dalla dose utilizzata, ma possono includere affaticamento, basso numero di globuli rossi, bianchi e piastrine nel sangue, rischio di infezione, ulcere alla bocca, nausea e vomito, perdita di appetito, diarrea, intorpidimento e formicolio alle mani e piedi e perdita di capelli. Alcuni trattamenti chemioterapici per il cancro del polmone non causano una significativa perdita di capelli.
L’ oncologo di solito prescrivere farmaci per alleviare molti di questi effetti collaterali. Alcuni farmaci possono essere utilizzati per evitare che la conta dei globuli bianchi diventi troppo bassa. Anche nausea e vomito sono spesso evitabili. In molti casi, gli effetti collaterali scompaiono al termine del trattamento.
Scopri di più sugli effetti collaterali della chemioterapia.
Terapia mirata
La terapia mirata consiste in trattamenti che prendono di mira i geni specifici del cancro, le proteine da essi prodotte o l’ambiente tissutale che contribuisce alla crescita e alla sopravvivenza del cancro. Questi trattamenti bloccano la crescita e la diffusione delle cellule tumorali e limitano i danni alle cellule sane.
Non tutti i tumori hanno gli stessi bersagli. Per trovare il trattamento più efficace, il medico deve eseguire dei test che siano in grado di identificare i geni, le proteine e gli altri fattori coinvolti nello sviluppo della neoplasia. Per alcuni tumori polmonari, le proteine anomale si trovano in quantità insolitamente abbondanti nelle cellule tumorali. Questo aiuta i medici ad abbinare meglio ciascun paziente con il trattamento per lui più efficace, quando possibile. Inoltre, gli studi di ricerca continuano a scoprire ulteriori bersagli molecolari e relativi trattamenti mirati.
Scopri di più sulle basi dei trattamenti mirati.
La terapia mirata per NSCLC include:
Inibitori del recettore del fattore di crescita epidermico (EGFR inibitori).
I ricercatori hanno scoperto che alcuni farmaci, disponibili in pillole che possono essere assunti per via orale, bloccano l’EGFR possono essere efficaci per fermare o rallentare la crescita del cancro del polmone quando le cellule tumorali hanno mutazioni di EGFR. Gli effetti collaterali degli inibitori dell’EGFR spesso includono un’eruzione cutanea che sembra acne e diarrea.
Osimertinib (Tagrisso) è una prima opzione di trattamento per persone con NSCLC cha abbia una mutazioni EGFR. Osimertinib è approvato anche per il trattamento del NSCLC metastatico con una mutazione EGFR di seconda linea, quando gli altri farmaci elencati non funzionano più.
Erlotinib (Tarceva) ha dimostrato di funzionare meglio della chemioterapia se il cancro del polmone ha una mutazione nel gene EGFR. È un’opzione per i pazienti con NSCLC localmente avanzato o metastatico. Questo farmaco è una pillola che può essere assunta per via orale. Fra gli effetti collaterali di erlotinib, vi è un’eruzione cutanea simile all’acne e la diarrea.
Afatinib (Giotrif) è un’opzione possibile per il trattamento di prima linea del NSCLC EGFR-mutato. Può anche essere un’opzione per i pazienti che hanno già ricevuto altri trattamenti per il NSCLC squamoso. Come glia altri EGFR inibitori, è anche chiamato genericamente inibitore della tirosin-chinasi (TKI). I TKI inibitori sono piccole molecole che si legano alle proteina-enzima tirosin-chinasi, inibendone i meccanismi di trasferimento del segnale, arrestando la progressione tumorale e inducendo la morte programmata della cellula (apoptosi)
Dacomitinib (Vizimpro) è approvato anch’esso come trattamento iniziale del NSCLC con mutazione EGFR. Tuttavia, non è usato frequentemente.
Gefitinib (Iressa) è l’inibitore EFGR di prima generazione più comunemente usato in Asia e in altre parti del mondo.
Inibitori della chinasi del linfoma anaplastico (ALK).
ALK è una proteina/enzima che entra a far parte del processo di crescita cellulare. Quando è presente, questa mutazione aiuta le cellule tumorali a crescere. Gli inibitori di ALK aiutano a fermare questo processo. Le mutazioni nel gene ALK si trovano in circa il 5% delle persone con NSCLC. I seguenti farmaci sono attualmente disponibili per colpire questo cambiamento genetico:
Θ Brigatinib (Alunbrig)
Θ Ceritinib (Zykadia)
Farmaci mirati ai cambiamenti genetici ROS1.
Rare mutazioni del gene ROS1 possono causare problemi con la crescita e la differenziazione cellulare, processo mediante il quale le cellule si trasformano da un tipo di cellula all’altro. I farmaci che prendono di mira le modifiche del gene ROS1 sono:
Farmaci mirati alla fusione NTRK.
Questo tipo di cambiamento genetico si trova in una serie di tumori, incluso il cancro ai polmoni, e provoca la crescita delle cellule tumorali.
Il Larotrectinib (Vitrakvi) è usato per trattare la fusione NTRK per le persone con NSCLC.
Farmaci mirati alle mutazioni BRAF V600E.
Il gene BRAF produce una proteina che è coinvolta nella crescita cellulare e può causare la crescita e la diffusione delle cellule tumorali. Una mutazione BRAF V600E può essere curata con una combinazione di Dabrafenib (Tafinlar) e Trametinib (Mekinist).
Farmaci mirati al MET Exon 14 Skipping (aggiornato 02/2021).
MET Exon 14 Skipping è una mutazione genetica trovata in oltre il 3% dei NSCLC. Capmatinib (Tabrecta) e Tepotinib (Tepmetko) sono stati approvati per colpire questo cambiamento genetico.
Farmaci mirati alla fusione RET. Fino al 2% di tutti i casi di NSCLC sono positivi alla fusione RET. Selpercatib (LOXO-292) è approvato per il trattamento di questi cambiamenti genetici che coinvolgono RET, e che portano a una crescita cellulare incontrollata.
Terapia antiangiogenetica.
La terapia anti-angiogenetica si concentra sull’arresto dell’angiogenesi, processo di creazione di nuovi vasi sanguigni. Poiché un tumore ha bisogno dei nutrienti forniti dai vasi sanguigni per crescere e diffondersi, l’obiettivo delle terapie anti-angiogenesi è “affamare” il tumore. I seguenti farmaci anti-angiogenici possono essere opzioni per il cancro del polmone:
Θ Bevacizumab (Avastin) è un farmaco antiangiogenico che viene somministrato insieme alla chemioterapia del cancro ai polmoni. Può anche essere usato insieme al farmaco immunoterapico Atezolizumab (Tecentriq; vedi sotto in Immunoterapia) per il NSCLC metastatico. Il rischio di gravi emorragie per i pazienti che assumono bevacizumab è di circa il 2%. Tuttavia, è più frequente nei pazienti con carcinoma a cellule squamose, quindi il Bevacizumab non è raccomandato per i pazienti con questo tipo di NSCLC.
Θ Ramucirumab (Cyramza) è approvato per il NSCLC insieme al farmaco chemioterapico docetaxel. E’ anche approvato in combinazione con il farmaco terapeutico mirato Erlotinib come trattamento di prima linea del NSCLC per le persone con mutazione EGFR.
Il trattamento con terapia mirata per il NSCLC sta cambiando rapidamente grazie al ritmo di crescita della ricerca scientifica. Nuove terapie mirate sono attualmente allo studio negli studi clinici.
E’ sempre utile parlare con il proprio medico di opzioni aggiuntive che potrebbero essere disponibili ed adatte alla situazione particolare del paziente.
Gli effetti collaterali della terapia mirata dipendono dai farmaci prescritti. Occorre segnalare al medico gli eventuali effetti collaterali e chiedere come sia possibile gestirli.
Immunoterapia
L’immunoterapia, chiamata anche terapia biologica, è progettata per ottenere un aumento delle difese naturali del corpo capaci di combattere il cancro. Utilizza materiali prodotti dal corpo o in laboratorio per migliorare, mirare o ripristinare la funzione del sistema immunitario.
Ad esempio, la proteina PD-1 può essere molto importante nella capacità del sistema immunitario di controllare la crescita del cancro. Il suo blocco con gli anticorpi PD-1 e PD-L1 ha fermato o rallentato la crescita del NSCLC per alcuni pazienti.
I seguenti farmaci immunoterapici hanno lo scopo di ottenere la necessaria risposta immunitaria da parte dell’organismo:
Un’altra via immunitaria in grado di colpire le cellule cancerose è la via del “Cytotoxic T-Lymphocyte Antigen 4” (CTLA-4). Nel cancro del polmone, questa via viene spesso bloccata insieme alla via del PD-1. La FDA americana ha, per esempio, approvato la combinazione dell’anticorpo anti-CTLA-4 Ipilimumab (Yervoy) e Nivolumab, come trattamento di prima linea per le persone con NSCLC metastatico che hanno livelli di PD-L1 maggiori o uguali all’1%. Questa combinazione può essere utilizzata anche in aggiunta alla chemioterapia nelle persone con NSCLC metastatico o ricorrente senza mutazioni EGFR o ALK.
Per la maggior parte delle persone con NSCLC avanzato che non può essere trattato con una terapia mirata, l’immunoterapia o l’immunoterapia più la chemioterapia sono spesso il trattamento iniziale preferito.
Diversi tipi di immunoterapia possono causare vari effetti collaterali ma, in generale, quelli gravi sono meno comuni rispetto alla chemioterapia. Gli effetti indesiderati comuni includono reazioni cutanee, sintomi simil-influenzali, diarrea, infiammazione polmonare che causa mancanza di fiato e variazioni di peso.
NdT: Scopri di più sulle basi dell’immunoterapia e sui suoi effetti collaterali.
Effetti fisici, emotivi e sociali del cancro
Il cancro e il suo trattamento causano sintomi fisici ed effetti collaterali, nonché conseguenze emotive e sociali. La gestione degli effetti collaterali fa parte delle cure di supporto che sono mirate al miglioramento delle condizioni dei pazienti durante il trattamento. Ugualmente va detto per il sostegno dei pazienti e delle loro famiglie rispetto altre esigenze non strettamente mediche. Le cure di supporto funzionano meglio quando vengono avviate subito dopo la diagnosi di cancro: in tal caso i malati hanno spesso sintomi meno gravi, una migliore qualità della vita e riferiscono di essere più soddisfatte del trattamento oncologico.
I trattamenti di supporto variano ampiamente e spesso includono farmaci, cambiamenti nutrizionali, tecniche di rilassamento, sostegno emotivo e spirituale e altre terapie.
I seguenti trattamenti possono essere somministrati per alleviare i sintomi del NSCLC:
→ Un tumore al torace che sanguina o blocca le vie bronchiali può essere ridotto con la radioterapia.
→ Durante una broncoscopia, i bronchi ostruiti dal tumore possono essere riaperti, al fine di migliorare la respirazione.
→ Un chirurgo o uno pneumologo può posizionare uno stent per mantenere aperte le vie aeree o utilizzare un laser per bruciare una parte del tumore.
→ Alcuni farmaci sono usati per trattare il dolore. Nella maggior parte degli ospedali e dei centri oncologici esistono specialisti che forniscono sollievo dal dolore. Molti farmaci usati per trattare il dolore, in particolare la morfina, possono anche alleviare la mancanza di respiro causata dalla malattia.
→ Altri farmaci possono essere usati per diminuire la tosse, ridurre lo spasmo delle piccole vie aeree o ridurre le secrezioni bronchiali.
→ Il prednisone o il metilprednisolone possono ridurre l’infiammazione causata dalla neoplasia o dalla radioterapia, e migliorare la respirazione.
→ L’ossigeno extra da piccoli serbatoi portatili può aiutare a compensare la ridotta capacità del polmone di estrarre ossigeno dall’aria.
→ Sono disponibili farmaci per rafforzare le ossa, ridurre il dolore osseo e aiutare a prevenire future metastasi ossee.
→ Stimolanti dell’appetito e integratori alimentari possono migliorare l’appetito e ridurre la perdita di peso.
Prima dell’inizio del trattamento, è importante discutere col proprio medico degli obiettivi di ciascun trattamento palliativo all’interno del piano terapeutico complessivo. Bisognerebbe anche parlare dei possibili effetti collaterali delle cure oncologiche e delle opzioni di cura palliativa.
Durante il trattamento, il tuo team sanitario potrebbe chiederti di rispondere a domande sui tuoi sintomi ed effetti collaterali e di descrivere ogni problema. Assicurati di informare il team sanitario se stai riscontrando un problema. Questo aiuta il team sanitario a trattare eventuali sintomi ed effetti collaterali il più rapidamente possibile. Può anche aiutare a prevenire problemi più seri in futuro.
Trattamento per stadio del NSCLC
Differenti trattamenti sono raccomandati per ogni stadio di malattia del NSCLC.
Il medico oncologo consiglierà un piano di trattamento specifico in base allo stadio del cancro e ad altri fattori. Le descrizioni dettagliate di ciascun tipo di trattamento sono state fornite in precedenza in questa pagina.
Gli studi clinici possono anche essere un’opzione di trattamento per ogni fase.
In generale, il NSCLC in stadio I e in stadio II viene trattato chirurgicamente.
Prima o dopo l’intervento chirurgico, un paziente può anche incontrare un medico oncologo. Alcune persone con un tumore di grandi dimensioni o segni che il tumore si è diffuso ai linfonodi possono trarre beneficio dalla chemioterapia. La chemioterapia può essere somministrata prima dell’intervento, ed in questo caso è chiamata chemioterapia neoadiuvante o chemioterapia di induzione. La chemioterapia può anche essere somministrata dopo l’intervento chirurgico, ed allora si parla di chemioterapia adiuvante: ha lo scopo di ridurre la possibilità che il cancro si ripresenti.
La chemioterapia adiuvante con cisplatino non è raccomandata per i pazienti con NSCLC in stadio IA che sia stato completamente rimosso con un intervento chirurgico. I pazienti con tumori in stadio IB dovrebbero parlare con i loro medici per decidere se la chemioterapia dopo l’intervento chirurgico è un’opzione utile nel loro specifico caso. La chemioterapia adiuvante a base di cisplatino è invece raccomandata per tutti i pazienti con NSCLC in stadio II che sia stato completamente rimosso con un intervento chirurgico (e che non abbiano specifiche controindicazioni). Comunque, anche i pazienti con NSCLC in stadio II dovrebbero discuterne l’indicazione con il proprio medico alla luce del loro caso particolare.
Per i pazienti con carcinoma polmonare in stadio I o II che non possono essere sottoposti a chirurgia, può essere offerta la radioterapia, come la radioterapia stereotassica ablativa (SABR) o la radioterapia stereotassica corporea (SBRT).
Ogni anno, negli USA, a più di 30.000 persone viene diagnosticato un NSCLC in stadio III e non esiste un unico trattamento migliore per tutti questi pazienti. Le opzioni di trattamento dipendono dalle dimensioni e dalla posizione del tumore e dai linfonodi coinvolti.
Le opzioni terapeutiche generalmente includono:
⊗ Radioterapia
⊗ Chemioterapia
⊗ Immunoterapia
⊗ Chirurgia
In generale, le persone con NSCLC in stadio III ricevono 3 diversi tipi di trattamento. Una combinazione di chemioterapia e radioterapia seguita da immunoterapia è generalmente raccomandata per il NSCLC che non può essere rimosso con la chirurgia. La chemioterapia e la radioterapia possono essere somministrate insieme, il che viene chiamato chemio-radioterapia concomitante. Oppure, possono essere somministrati uno dopo l’altro (chemio-radioterapia sequenziale).
La chirurgia può essere un’opzione dopo la chemioterapia iniziale o la chemioterapia con radioterapia. A volte, la chirurgia può essere il primo trattamento, in particolare quando il cancro si trova inaspettatamente presente nei linfonodi dopo che, originariamente, era stato diagnosticato un cancro allo stadio I o II. Se ciò si verifica, l’intervento chirurgico è generalmente seguito da chemioterapia e spesso radioterapia.
La chemioterapia adiuvante a base di cisplatino è raccomandata per le persone con tumori polmonari in stadio IIIA che sono stati completamente rimossi con un intervento chirurgico.
Se il cancro si diffonde in un’altra parte del corpo rispetto alla sua sede iniziale, viene chiamato cancro metastatico. I medici possono avere opinioni diverse sul miglior piano di trattamento standard. Anche gli studi clinici potrebbero essere un’opzione. Prima di decidere il percorso terapeutico, il paziente può cercare un secondo parere.
I pazienti con NSCLC in stadio IV in genere non ricevono chirurgia o radioterapia come trattamento principale.
Occasionalmente, i medici possono raccomandare un intervento chirurgico o una radioterapia per una metastasi nel cervello o nella ghiandola surrenale, se questo è l’unico luogo in cui il cancro si è diffuso. La radioterapia può anche essere utilizzata per trattare un’area localizzata che potrebbe causare dolore. Le persone con malattia in stadio IV hanno un rischio molto elevato che il cancro si diffonda o cresca in un’altra sede.
La maggior parte dei pazienti con questo stadio di NSCLC riceve terapie sistemiche, come chemioterapia, terapia mirata o immunoterapia. Anche le cure di supporto sono importanti per alleviare i sintomi e gli effetti collaterali.
Terapia sistemica per NSCLC metastatico o in stadio IV (aggiornato 02/2021)
Gli obiettivi delle terapie sistemiche sono di ridurre le dimensioni delle lesioni, alleviare il disagio causato dal cancro, prevenire l’ulteriore diffusione e prolungare la vita del paziente. Questi trattamenti possono occasionalmente far scomparire il cancro del polmone metastatico.
La terapia sistemica e le cure di supporto hanno dimostrato di migliorare sia la durata che la qualità della vita per i pazienti con NSCLC in stadio IV. Se il cancro peggiora o causa troppi effetti collaterali gravi, il trattamento può essere interrotto. In questo caso i pazienti continueranno a ricevere cure di supporto e potrebbero ricevere un trattamento innovativo nell’ambito di una sperimentazione clinica.
Il primo farmaco o combinazione di farmaci che un paziente assume è chiamato trattamento di “prima linea”, che può essere seguito da un trattamento di “seconda linea” e “terza linea”. Non esistono indicazioni di trattamenti specifici o combinazione di trattamenti identici per tutti i pazienti. Se il trattamento di prima linea provoca effetti collaterali eccessivi o pericolosi, non sembra funzionare o smette di funzionare, il medico può raccomandare un cambiamento nel trattamento. Le raccomandazioni dell’ASCO per le terapie sistemiche per il NSCLC sono incluse di seguito. Tutti i pazienti dovrebbero anche ricevere cure di supporto.
- Trattamento di prima linea
- Trattamento di seconda linea
- Radioterapia per le metastasi cerebrali
- Cure di supporto
Due variabili chiave da considerare quando si determina il trattamento sono il valore PD-L1 e se ci sono alterazioni nel DNA che possono essere prese di mira con farmaci specifici.
- Nessuna mutazione nei geni EGFR o ALK.
- Carcinoma a cellule non squamose con PD-L1 50% o superiore: solo pembrolizumab; una combinazione di pembrolizumab, carboplatino e pemetrexed; una combinazione di atezolizumab, carboplatino, paclitaxel e bevacizumab; o una combinazione di atezolizumab, carboplatino e nab-paclitaxel. Nel 2020, la FDA ha approvato altre opzioni di trattamento: nivolumab combinato con ipilimumab; atezolizumab da solo.
- Carcinoma a cellule non squamose e PD-L1 compreso fra 1% e 49%: Pembrolizumab combinato con carboplatino e pemetrexed; una combinazione di atezolizumab, carboplatino, paclitaxel e bevacizumab; una combinazione di atezolizumab, carboplatino e nab-paclitaxel. In coloro che non possono ricevere l’immunoterapia, si raccomanda una combinazione di 2 farmaci chemioterapici. Il pembrolizumab da solo può essere raccomandato per le persone che non possono ricevere una combinazione di pembrolizumab con una chemioterapia al platino. Nel 2020, la FDA ha approvato un’altra opzione di trattamento: nivolumab in combinazione con ipilimumab.
- Carcinoma a cellule non squamose e PD-L1 inferiore all’1%: Pembrolizumab combinato con carboplatino e pemetrexed; una combinazione di atezolizumab, carboplatino, paclitaxel e bevacizumab; una combinazione di atezolizumab, carboplatino e nab-paclitaxel. In coloro che non possono ricevere l’immunoterapia, si raccomanda una combinazione di 2 farmaci chemioterapici.
- Carcinoma a cellule squamose e PD-L1 50% o superiore: solo pembrolizumab, una combinazione di nivolumab e ipilimumab o una combinazione di pembrolizumab, carboplatino e paclitaxel o nab-paclitaxel. Nel 2020, la FDA ha approvato un’altra opzione di trattamento: atezolizumab da solo.
- Carcinoma a cellule squamose e PD-L1 dall’1% al 49%: quando possibile, dovrebbe essere raccomandata una combinazione di pembrolizumab, carboplatino e paclitaxel o nab-paclitaxel. In coloro che non possono ricevere l’immunoterapia, si raccomanda una combinazione di 2 farmaci chemioterapici. Pembrolizumab da solo può essere raccomandato per le persone che non possono ricevere la chemioterapia. Nel 2020, la FDA ha approvato un’altra opzione di trattamento: nivolumab combinato con ipilimumab.
- Carcinoma a cellule squamose e PD-L1 inferiore all’1%: quando possibile, dovrebbe essere raccomandata una combinazione di pembrolizumab, carboplatino e paclitaxel o nab-paclitaxel. In coloro che non possono ricevere l’immunoterapia, si raccomanda una combinazione di 2 farmaci chemioterapici.
- Mutazioni del gene EGFR. In questo caso diventano un’opzione importante i trattamenti basati sugli inibitori della tirosinchinasi (TKIs), qui sono elencati. Ad alcuni pazienti può essere offerto il trattamento con TKIs con o senza chemioterapia, nonché combinazioni chemioterapiche con o senza bevacizumab.
- Fusioni ALK. I trattamenti con TKIs valgono anche in questo caso. Alcuni, fra farmaci anti-ALK disponibili, sono:
- Fusioni ROS1. I trattamenti con TKIs valgono anche in questo caso. Per la fusione ROS1 sono usati l’Entrectinib o il Crizotinib. Alternativamente può essere utilizzata la chemioterapia con o senza immunoterapia.
- Mutazioni BRAF V600E. I trattamenti con TKIs valgono anche in questo caso. I farmaci utilizzati per la mutazione BRAF sono il Dabrafenib insieme al Trametinib. Alternativamente può essere utilizzata la chemioterapia con o senza immunoterapia.
- Mutazione MET con skipping (salto) dell’esone 14. I trattamenti con TKIs valgono anche in questo caso. I farmaci mirati per la mutazione MET sono: Capmatinib e Tepotinib. o chemioterapia con o senza immunoterapia.
- Fusioni RET. I trattamenti con TKIs valgono anche in questo caso. I farmaci per la fusione di RET sono il Selpercatinib e il Pralsetinib (Gavreto). Alternativamente può essere utilizzata la chemioterapia con o senza immunoterapia.
Fusioni NTRK. I trattamenti con TKIs valgono anche in questo caso. I farmaci per le fusioni NTRK sono: l’Entrectinib e il Larotrectinib. Alternativamente può essere utilizzata la chemioterapia con o senza immunoterapia
Il trattamento di seconda linea per il NSCLC dipende dalle mutazioni genetiche trovate nel tumore e dai trattamenti che i pazienti hanno già ricevuto.
- Nessuna mutazione nei geni EGFR, ALK, ROS1, BRAF, MET, RET o NTRK. Se la chemioterapia e l’immunoterapia sono già state somministrate nella prima linea di trattamento, nella seconda linea deve essere somministrato il chemioterapico Docetaxel con o senza Ramucirumab.
- Mutazioni del gene EGFR. Se Osimertinib non è stato somministrato in prima linea, dovrebbe essere somministrato in seconda linea. Se è già stato somministrato, deve essere somministrata la chemioterapia con o senza Bevacizumab, l’immunoterapia o entrambe.
- Fusioni ALK. Se Crizotinib è già stato somministrato, il trattamento successivo dovrebbe essere Alectinib, Brigatinib o Lorlatinib. Se è già stato somministrato Alectinib o Brigatinib, il trattamento successivo deve essere Lorlatinib. Se Lorlatinib è già stato somministrato, devono essere somministrati chemioterapia con o senza immunoterapia, Bevacizumab o entrambi.
- Fusioni ROS1, mutazioni BRAF V600E, mutazioni skipping dell’esone 14 MET, fusioni RET e fusioni NTRK. Se un TKI è già stato utilizzato in prima linea, dovrebbe essere somministrata la chemioterapia con o senza immunoterapia, Bevacizumab o entrambi.
In tutti i casi, i pazienti e i loro medici dovrebbero discutere i motivi per cui non è possibile ricevere l’immunoterapia e/o altre opzioni di trattamento sopra descritte.
Queste informazioni si basano su diverse raccomandazioni ASCO per il trattamento del cancro del polmone.
La chemioterapia spesso non è efficace quanto la radioterapia o la chirurgia per trattare il NSCLC che si è diffuso al cervello. Per questo motivo, in questi casi, il paziente viene solitamente trattato con radioterapia, chirurgia o entrambi. Ciò può causare effetti collaterali come perdita di capelli, affaticamento e arrossamento del cuoio capelluto. Se la metastasi cerebrale è piccola e isolata, un tipo di radioterapia chiamata radiochirurgia stereotassica può concentrare la radiazione solo sul tumore nel cervello e ridurre gli effetti collaterali.
Le nuove terapie mirate, come Osimertinib e Alectinib, hanno dimostrato di poter funzionare bene per trattare le metastasi cerebrali. Inoltre, l’immunoterapia può anche essere un’opzione. Ciò può consentire a molti pazienti di avere una terapia sistemica per le metastasi cerebrali ed evitare gli effetti collaterali che provengono dalla radioterapia al cervello.
Come descritto sopra, anche le cure di supporto sono importanti per alleviare i sintomi e gli effetti collaterali. La radioterapia o la chirurgia possono essere utilizzate anche per trattare le metastasi che causano dolore o altri sintomi. Le metastasi ossee che indeboliscono le ossa principali possono essere trattate con un intervento chirurgico e le ossa possono essere rinforzate utilizzando impianti metallici.
Per la maggior parte delle persone, una diagnosi di cancro metastatico è molto stressante e difficile. Tu e la tua famiglia siete incoraggiati a parlare di come vi sentite con medici, infermieri, assistenti sociali o altri membri del team sanitario. Può anche essere utile parlare con altri pazienti, anche attraverso un gruppo di supporto.
(NdT. ad esempio, il gruppo privato FaceBook di ALCASE: Sconfiggiamo il cancro al polmone).
Remissione e possibilità di recidiva
Una remissione si verifica quando il cancro non è più rilevato nel corpo e non ci sono sintomi. Questa condizione viene chiamata “nessuna evidenza di malattia” o NED.
Una remissione può essere temporanea o permanente. Questa incertezza fa sì che molte persone si preoccupino che il cancro ritorni. Sebbene molte remissioni siano permanenti, è importante parlare con il medico sulla possibilità che il cancro ritorni. Comprendere il rischio di recidiva e le opzioni di trattamento successive può aiutare il paziente a sentirsi più preparato ad affrontare una eventuale ripresa di malattia.
Se il cancro ritorna dopo il trattamento originale, si parla di cancro recidivante. Può presentarsi nello stesso luogo iniziale (recidiva locale), vicino (recidiva regionale) o in un altro luogo (recidiva a distanza). Molto spesso, quando c’è una recidiva, la malattia è in stadio IV.
Quando ciò si verifica, ricomincia un nuovo ciclo di test per apprendere il più possibile sulla recidiva. Dopo aver eseguito i test, il piano di cura includerà i trattamenti sopra descritti come chirurgia, chemioterapia e radioterapia, che possono essere utilizzati anche in varie combinazioni o somministrati ad un ritmo diverso. Il medico può suggerire studi clinici che stanno studiando nuovi modi per trattare il particolare tipo di cancro ricorrente.
Qualunque sia il piano di trattamento scelto, le cure di supporto saranno importanti per alleviare i sintomi e gli effetti collaterali.