Il microcitoma (SCLC) – dai PDQ del NCI
Versione per Medici
Trattamento SCLC a stadio limitato
Opzioni di trattamento standard per pazienti con SCLC in stadio limitato
Le opzioni di trattamento standard per i pazienti con carcinoma polmonare a piccole cellule (SCLC) in stadio limitato includono:
- CHEMIOTERAPIA E RADIOTERAPIA
- CHEMIOTERAPIA DA SOLA
- CHIRURGIA SEGUITA DA CHEMIOTERAPIA O TERAPIA CHEMIO-RADIOTERAPICA
- IRRADIAZIONE PROFILATTICA AL SISTEMA NERVOSO CENTRALE (PCI)
Il trattamento con Etoposide e Cisplatino più radioterapia toracica è il trattamento più utilizzato per i pazienti con SCLC in malattia limitata (LD).
Evidenza scientifiche in merito al trattamento combinato (chemioterapia più radioterapia):
1. Sopravvivenza. I seguenti risultati sono stati riportati negli studi clinici:
a . Risultati completi di studi prospettici randomizzati suggeriscono che la terapia combinata produce un miglioramento modesto ma significativo della sopravvivenza (del 5% a 3 anni) rispetto alla sola chemioterapia.
b. Gli studi clinici hanno costantemente raggiunto una sopravvivenza mediana di 18-24 mesi e tassi di sopravvivenza a 2 anni dal 40% al 50%, con una mortalità correlata al trattamento inferiore al 3%.
c. Nessun chiaro beneficio di sopravvivenza si è ottenuto a seguito di:
• Intensità della dose aumentata.
• Densità della dose aumentata.
• Somministrazione di ulteriori farmaci o uso di altri regimi di combinazione a base di platino (non contenenti Etoposide).
• Modalità alterate di somministrazione di vari agenti chemioterapici.
• Chemioterapia di mantenimento.
2. Durata del trattamento. La durata ottimale della chemioterapia per i pazienti con SCLC in LD non è chiaramente definita, ma non esiste alcun miglioramento nella sopravvivenza dopo che la durata della somministrazione dei farmaci supera i 3/6 mesi. La preponderanza degli studi randomizzati disponibili indica che la chemioterapia di mantenimento non prolunga la sopravvivenza per i pazienti con SCLC in malattia limitata.
3. Dosaggi e tempistiche. La dose e i tempi ottimali della radioterapia (RT) rimangono controversi.
a. Sono stati pubblicati molteplici studi clinici e meta-analisi riguardanti la tempistica della RT, da dove appare una certa evidenza di un piccolo beneficio per la RT precoce (vale a dire, RT somministrata durante il primo o il secondo ciclo di somministrazione della chemioterapia).
b. La quantità di tempo intercorso dall’inizio alla fine della RT, nel SCLC in LD, può anche influenzare la sopravvivenza globale (OS). In un’analisi di quattro studi, il completamento della terapia in meno di 30 giorni è stato associato a un tasso di sopravvivenza a 5 anni migliorato in maniera statisticamente significativa.
c. Sono state utilizzate tempistiche di irradiazione toracica di una volta al giorno e due volte al giorno, nei regimi chemioterapici a base di etoposide e cisplatino.
• Uno studio randomizzato ha mostrato un modesto vantaggio di sopravvivenza a favore della radioterapia somministrata due volte al giorno per 3 settimane rispetto alla radioterapia una volta al giorno a 45 Gy somministrata per 5 settimane (26% contro il 16% a 5 anni; P = 0,04). L’esofagite è divenuta più frequente con il trattamento due volte al giorno.
• Lo studio CONVERT di fase III ha assegnato in modo casuale i pazienti a ricevere o 45 Gy di radioterapia in 30 frazioni due volte al giorno in 19 giorni o 66 Gy in 33 frazioni una volta al giorno in 45 giorni, a partire dal giorno 22 dall’inizio della chemioterapia con Cisplatino-Etoposide (somministrata ogni 3 settimane in entrambi i gruppi, per quattro o sei cicli). L’obiettivo primario dello studio era la sopravvivenza osservata (OS), definita come il tempo che va dalla randomizzazione fino alla morte per qualsiasi causa, analizzato sulla base dell’intenzione di trattare. Una OS superiore del 12% a 2 anni nel gruppo trattato con una sola seduta giornaliera rispetto al gruppo con due sedute al giorno è stato considerato il valore clinicamente significativo per dimostrare la superiorità del regime di RT una volta al giorno.
-Dopo un follow-up mediano di 45 mesi (intervallo interquartile [IQR], 35–58), l’OS mediana era di 30 mesi (IC al 95%, 24–34) nel gruppo trattato due volte al giorno con RT, contro 25 mesi (21–31) nel gruppo trattato una volta al giorno (P = .14).
-L’OS a due anni è stata del 56% (IC 95%, 50-62) nel gruppo due volte al giorno e 51% (45-57) nel gruppo una volta al giorno (differenza statisticamente non significativa.
-La maggior parte delle tossicità erano simili tra i gruppi, tranne che c’era una statisticamente significativa più frequente neutropenia di grado 4 con la radioterapia due volte al giorno (129 [49%] vs. 101 [38%]; P = .05). Contrariamente al precedente studio, non vi era alcuna differenza tra i gruppi in termini di tassi di esofagite o polmonite di grado 3-4.
• La radioterapia due volte al giorno non è stata ampiamente adottata. Le frazioni una volta al giorno a dosi superiori a 60 Gy sono possibili e comunemente utilizzate; i loro benefici clinici devono ancora essere definiti negli studi di fase III.
I pazienti con controindicazione alla radioterapia potrebbero essere trattati con la sola chemioterapia. I pazienti che presentano una sindrome della vena cava superiore vengono trattati immediatamente con chemioterapia di combinazione, radioterapia o entrambi, a seconda della gravità della situazione (per ulteriori informazioni, consultare il riassunto PDQ sulle sindromi cardio-polmonari).
Chirurgia seguita da chemioterapia o terapia chemio-radioterapica
Il ruolo della chirurgia nella gestione dei pazienti con SCLC non è chiaro. Piccole casistiche e studi descrittivi su popolazioni con SCLC operato hanno riportato, in generale, degli esiti favorevoli della resezione chirurgica, seguita da chemioterapia adiuvante. Soprattutto, per la minoranza di pazienti con malattia molto limitata, con piccoli tumori patologicamente confinati al polmone di origine o al polmone e linfonodi ilari ipsilaterali.
I pazienti che subiscono un intervento chirurgico esplorativo e successivamente sono diagnosticati come affetti da SCLC, generalmente ricevono chemioterapia adiuvante con o senza radioterapia. Nei pazienti che ricevono il trattamento standard chemioterapia con radioterapia, non vi è alcun miglioramento nella sopravvivenza con l’aggiunta di un intervento chirurgico. Data l’assenza di dati provenienti da studi randomizzati, deve essere considerato il ruolo della chirurgia nella gestione dei singoli pazienti con SCLC, sia in termini di potenziale beneficio che di rischio derivante dalla procedura chirurgica.
Evidenza (ruolo dell’intervento chirurgico):
▪ Uno studio randomizzato che ha valutato il ruolo dell’intervento chirurgico in aggiunta alla chemio-radioterapia ha arruolato 328 pazienti con SCLC LD e non ha riscontrato alcun beneficio di OS con l’aggiunta della resezione polmonare.
Irradiazione cranica profilattica (PCI)
I pazienti che hanno raggiunto una remissione completa possono essere considerati per la somministrazione della PCI. I pazienti il cui tumore può essere controllato al di fuori del cervello hanno ancora un rischio del 60% di sviluppare metastasi del sistema nervoso centrale, entro 2-3 anni dall’inizio del trattamento. La maggior parte di questi pazienti recidiva solo nel cervello e quasi tutti coloro che metastatizzano nel sistema nervoso centrale muoiono per le metastasi craniche. Il rischio di sviluppare metastasi al SNC può essere ridotto di oltre il 50% con la somministrazione della PCI.
Evidenza (ruolo di PCI):
Evidenze scientifiche sul ruolo della PCI:
1. Una meta-analisi di sette studi randomizzati, che aveva valutato il valore della PCI in pazienti in remissione completa, ha riportato un miglioramento del rischio di recidiva cerebrale, della sopravvivenza libera da malattia e dell’OS con l’aggiunta del PCI. L’OS a 3 anni è stato migliorato dal 15% al 21% con PCI.
2. Uno studio randomizzato RTOG-0212 (NCT00005062) su 720 pazienti con SCLC LD in remissione completa dopo chemio-radioterapia ha dimostrato che PCI a dose standard (25 Gy in 10 frazioni) era tanto efficace quanto meno tossico rispetto a dosi più elevate di radiazioni cerebrali.
3. Studi randomizzati come il NCT00005062 hanno dimostrato che dosi superiori a 25 Gy in 10 frazioni giornaliere non migliorano la sopravvivenza a lungo termine
Sequele neurologiche
Studi retrospettivi hanno dimostrato che i sopravvissuti a lungo termine di SCLC (> 2 anni dall’inizio del trattamento) hanno un’alta incidenza di compromissione del sistema nervoso centrale. Studi prospettici hanno dimostrato che i pazienti trattati con PCI non hanno funzione neuro-psicologica significativamente peggiore rispetto ai pazienti non trattati. La maggior parte dei pazienti con SCLC presenta anomalie neuro-psicologiche prima dell’inizio del PCI e non ha alcun declino rilevabile nello stato neurologico per almeno 2 anni dopo l’inizio del PCI. I pazienti trattati per SCLC continuano ad avere una funzione neuro-psicologica in declino dopo 2 anni dall’inizio del trattamento. Saranno necessari ulteriori test neuro-psicologici su pazienti oltre i 2 anni dall’inizio del trattamento prima di concludere che la PCI non contribuisce al declino in funzione intellettuale
Opzioni di trattamento in corso di valutazione clinica
Le opzioni terapeutiche in corso di valutazione clinica per i pazienti con SCLC in LD comprendono:
• Nuovi regimi farmacologici.
• Resezione chirurgica del tumore primario.
• Nuovi programmi e tecniche di radioterapia (ad es. tempistica, pianificazione del trattamento tridimensionale e frazionamento della dose).
Studio clinico
Opzioni di trattamento per i pazienti più anziani
L’approccio terapeutico ottimale nei pazienti più anziani rimane poco chiaro. Un’analisi della popolazione ha mostrato che l’aumento dell’età è associato a una riduzione dello stato di validità fisica (PS) e ad una maggiore co-morbilità. I pazienti più anziani hanno meno probabilità di essere trattati con terapia di chemio-radioterapia combinata, chemioterapia più intensiva, e PCI. I pazienti più anziani hanno anche meno probabilità di rispondere alla terapia e sopravvivenze più ridotte.
Rimane incerto se ciò fosse dovuto all’età e alle co-morbilità associate o a un trattamento non ottimale.
Non sono stati riportati studi specifici di fase III su pazienti anziani con SCLC in LD; tuttavia, sono state pubblicate tre sotto-analisi di due studi cooperativi per valutare la risposta al trattamento dei pazienti di età pari o superiore a 70 anni. La sopravvivenza per i pazienti più anziani era identica a quella dei loro omologhi più giovani in entrambi gli studi. I pazienti più anziani hanno manifestato effetti più tossici, in particolare ematologici, rispetto ai pazienti più giovani. C’è stato un aumento significativo della mortalità correlata al trattamento nello studio EST-3588 (1% per i pazienti di età <70 anni contro il 10% per i pazienti di età ≥ 70 anni; P = 0,01). Poiché i pazienti più anziani arruolati in questi studi di fase III potrebbero non essere rappresentativi dei pazienti con SCLC in LD nella popolazione generale, è necessario essere cauti nell’estrapolare questi risultati alla popolazione generale dei pazienti più anziani.
Studi clinici in corso
Utilizza la nostra ricerca avanzata per gli studi clinici per trovare studi clinici che stanno arruolando pazienti. La ricerca può essere eseguita relativamente al luogo della sperimentazione, al tipo di trattamento, al nome del farmaco e ad altri criteri. Sono inoltre disponibili informazioni generali sugli studi clinici.