Fleischner Society, 2017

La Fleischner Society è una società medica internazionale multidisciplinare focalizzata sulla radiologia del torace, e dedicata alla diagnosi e al trattamento delle malattie del torace. Fondata nel 1969 da otto radiologi i cui interessi professionali predominanti erano l’imaging delle malattie del torace, la Società è stata nominata in memoria di Felix Fleischner, un educatore ed ispiratore, un clinico e un ricercatore che ha dato molti contributi nel campo della radiologia del torace.

Le linee guida della Fleischner Society per la gestione radiologica dei noduli polmonari solidi sono quanto di più autorevole esiste in letteratura medica nello specifico settore. L’ultimo loro aggiornamento risale al 2017 ed è a questo aggiornamento, confrontato con le precedenti raccomandazioni, che ci riferiamo in questo articolo.

La Fleischner Society, nelle sue ultime linee guida, consiglia un approccio meno intensivo alla gestione della maggior parte dei piccoli noduli polmonari scoperti casualmente sulle scansioni TAC.

Di conseguenza, la raccomandazione 2017 è che:

Per i noduli solidi di diametro pari o inferiore a 6 mm negli adulti a basso rischio, di età >35 anni, non siano necessari ulteriori follow-up; mentre, nei pazienti ad alto rischio, una TAC di follow-up dovrebbe essere considerata opzionale. Per inciso, le stesse raccomandazioni si applicano anche se sono presenti noduli polmonari solidi multipli ≤ 6 mm.

In pratica si è innalzato il livello di maggiore attenzione che, nelle linee guida precedenti della Fleischner Society, era la presenza di noduli solidi ≤4 (nessun follow-up in noduli solidi ≤4 mm in pazienti a basso rischio e una singola TAC di follow-up in 12 mesi in pazienti ad alto rischio).

Le nuove linee guida dovrebbero eliminare migliaia di TAC di follow-up non necessarie, eseguite negli Stati Uniti ogni anno in circa 1,5 milioni di persone con noduli polmonari, la maggior parte dei quali innocui. Il rischio medio di cancro nei noduli solidi ≤ 6 mm, infatti, è stato stimato inferiore all’1% nei forti fumatori e nei non fumatori inferiore allo 0,15% ovvero <1 su 6.600. Inoltre, poiché la TAC stessa può raramente causare il cancro, le linee guida così aggiornate potrebbero prevenire alcuni casi di cancro causati dall’esecuzione dell’esame diagnostico (come riferimento, si può considerare che il rischio cumulativo di cancro causato dallo screening del cancro del polmone per 10 anni con TAC a basso dosaggio è stato stimato essere uguale a 1 su 2.000 esami).

La Fleischner Society considera pazienti ad alto rischio se hanno una significativa storia pregressa di fumo o altri noti fattori di rischio (vedi sotto), e a basso rischio se mancano di questi fattori. È importante sottolineare che le caratteristiche del nodulo e del paziente contribuiscono alla valutazione del rischio.

Per noduli da 6-8 mm, si raccomanda una terza TAC per i pazienti ad alto rischio, che è opzionale per quelli a basso rischio

Per noduli solidi di 6-8 mm di diametro, si consiglia di eseguire una TAC toracica di follow-up a 6-12 mesi, con una terza TAC a 18-24 mesi opzionale. Le precedenti edizioni delle linee guida consigliavano la terza scansione TAC come standard. Anche nelle nuove linee guida si consiglia, comunque, ai pazienti ad alto rischio di sottoporsi a una TAC a 18-24 mesi, se i noduli sono invariati a 6-12 mesi.

Cosa significa ” TAC opzionale”?

Le linee guida revisionate lo spiegano chiaramente:

sebbene il rischio di cancro in noduli inferiori a 6 mm sia considerevolmente inferiore all’1% anche in pazienti ad alto rischio …una morfologia sospetta, la posizione del lobo superiore o entrambi i fattori possono spostare il rischio di cancro fra l’1% e il 5%. Pertanto, può essere preso in considerazione un follow-up a 12 mesi, tenendo conto anche della co-morbilità e delle preferenze del paziente.

Eseguire una TAC prima di 12 mesi non è consigliato, perché:

“I piccoli noduli, se maligni, raramente avanzano di stadio per 12 mesi, mentre un esame di follow-up a breve termine che non mostra cambiamenti apparenti può fornire false rassicurazioni “.

Intervallo più lungo consigliato tra le scansioni per i pazienti ad alto rischio

Per i pazienti ad alto rischio con noduli solidi di 6-8 mm, le linee guida precedenti consigliavano una TAC di follow-up a 3-6 mesi; ora è consigliato un intervallo di 6-12 mesi. Il ragionamento è simile alla sezione precedente (i noduli più piccoli tendono ad essere più lenti); la scansione troppo precoce può fornire false rassicurazioni nell’intervallo prima della scansione successiva.

Che dire dei noduli non completamente solidi?

I noduli sub-solidi o noduli parzialmente solidi possono essere a crescita lenta e richiedono una maggiore vigilanza da parte dei medici. La gestione dei noduli polmonari sub-solidi e di quelli a “vetro smerigliato” viene esaminata qui.

Cosa fare riguardo ai noduli solidi multipli

Il follow-up consigliato per più noduli polmonari solidi ≤ 6 mm di diametro è lo stesso dei singoli noduli ≤ 6 mm: non è consigliato alcun follow-up per i pazienti a basso rischio; TAC toracica opzionale nei 12 mesi successivi per i pazienti ad alto rischio.

In caso di noduli multipli di 6-8 mm, tutti i pazienti (a basso e ad alto rischio) sono invitati a sottoporsi a una TAC di follow-up in 3-6 mesi. Si consiglia ai pazienti ad alto rischio di sottoporsi ad un’altra TAC del torace a 18-24 mesi, mentre una terza TAC a 18-24 mesi deve essere opzionale per i pazienti a basso rischio. Il nodulo più sospetto dovrebbe guidare la gestione e la stratificazione del rischio.

Noduli polmonari: chi è a basso rischio, chi è ad alto rischio?

La Fleischner Society consiglia i medici di assegnare i rischi secondo le categorie proposte dall’American College of Chest Physicians (ACCP):

Il basso rischio è associato alla giovane età, al fumo, alle dimensioni dei noduli più piccoli, ai margini regolari e alla posizione in un’area diversa dal lobo superiore.

Per stimare un rischio medio-elevato, è raccomandata la presenza di uno o più dei seguenti fattori: età avanzata, essere o esser stati forti fumatori, le dimensioni più grandi dei noduli, i margini irregolari o “spiculati” (a forma di raggi) e la posizione nel lobo superiore.

Linee guida sulla gestione radiologica dei noduli polmonari della Fleischner Society: limitazioni

La Fleischner Society è una collaborazione internazionale di tipo multidisciplinare, dedicata principalmente alla diagnosi radiografica delle malattie del torace. Le loro linee guida sulla gestione radiografica dei noduli polmonari scoperti casualmente hanno definito lo standard di cura.

Come per qualsiasi approccio alla medicina (algoritmico o individualizzato), le linee guida della Fleischner Society contengono giudizi di valore intrinseco. Il principale tra questi è che quando il rischio di cancro è stimato a meno dell’1%, è etico non offrire test aggiuntivi. Applicato alle popolazioni, questo accetta un piccolo numero di tumori persi, a favore del risparmio a migliaia di persone di una TAC inutile o (raramente) dannosa.

Le linee guida della Fleischner Society non sono mai state validate in modo prospettico. La loro autorità deriva dal consenso degli esperti sulla progressione naturale dei piccoli noduli polmonari, nonché sull’imprimatur della Società Radiologica del Nord America e dell’American College of Chest Physicians. Le caratteristiche effettive delle prestazioni delle linee guida su grandi popolazioni del mondo reale – sensibilità, specificità, tasso di falsi negativi (mancate diagnosi di cancro) o complicanze risultanti da TAC falsamente positive – sono sconosciute.